Flúor (Juliano Marquesine Reis)

  Artigo, 03 de Ago de 2010

INTRODUÇÃO

Pertencente à família dos halogênios, o flúor é um metalóide monovalente, de peso atômico 19, sendo encontrado sob a forma de um gás, levemente amarelado ou amarelo-esverdeado, estando presente nos três reinos da natureza. Desta maneira o flúor chega até nós por diferentes fontes.

O flúor vem sendo utilizado na Odontologia por aproximadamente um século,contudo muito se discute sobre seu mecanismo de atuação e formas de emprego nos diversos níveis de risco de cárie que se conhece na atualidade. Por muitos anos o efeito preventivo do flúor foi atribuído à redução da solubilidade do esmalte, resultante da incorporação do flúor na apatita. Recentemente estudos mais detalhados vêm sendo utilizados com o intuito de se determinar seu efeito frente à placa bacteriana.

De acordo com BOWDEN, em 1990, para a placa bacteriana dental sobreviver, precisa ser hábil para resistir à mudanças do meio ambiente. Estas mudanças podem ser resultantes de diferenças no hospedeiro, ou na função da bactéria dentro da comunidade. Ele menciona que tem sido mostrado em muitas ocasiões que os fluoretos afetam a fermentação dos carboidratos pelas bactérias. Quando se aumenta o nível de flúor, as bactérias morrem, sendo evidente a dramática mudança no número e espécies de bactérias na placa.

A sobrevivência da bactéria após a exposição ao flúor, torna-se preocupante quando:

  • Todos os tipos bacterianos não forem afetados pelo flúor;
  • Houver cepas mutantes resistentes ao flúor:
  • Houver adaptação das cepas para resistir ao flúor.

Mesmo assim, apesar de existirem cepas resistentes, o metabolismo de carboidratos ficareduzido, diminuindo assim o risco de cárie, e estabilizando o ecossistema.

GEDDES e BOWDENafirmaram em seu trabalho que em nível subletal na placa, a concentração de flúor altera não somente o metabolismo das bactérias, promovendo assim uma redução na acidogenicidade, mas também, altera a produção de polissacarídeos extra-celulares insolúveis, reduzindo a aderência bacteriana à placa.

HAMILTON, em 1990, alertou que os fluoretos muitas vezes não promovem a morte bacteriana, porém este fato não é suficiente para torná-lo ineficaz na prevenção da cárie.

No mesmo ano, MARQUIS, mostrou que em concentrações abaixo de 1ppm, os fluoretos inibem a produção ácida pela bactéria da placa e pode atuar também no aumento da resistência do esmalte aos ácidos e aumentar a remineralização do esmalte. Ainda neste ano, ROBINSON e CUTRESS, observaram em seu estudo que o flúor na placa poderá ficar na forma concentrada, livre ou associado a algum componente lábil, e que sua ação dependerá também deste fator.

TATEVOSSIAN, afirma que a concentração de flúor na placa não é igual para todas as regiões da cavidade bucal, desta maneira, seu efeito também será diferente. Mostrou ainda que a presença do flúor na placa pode aumentar o pH, porém a magnitude e duração dos efeitos inibitórios na placa acidogênica dependerá da concentração e tempo que o fluoreto ficar retido nela. Ficou ressaltado ser o fluoreto estanhoso mais eficaz que o fluoreto de sódio.

A eficácia da terapêutica do flúor sobre a placa bacteriana dependerá da capacidade de atingir o local de ação. Alguns autores relatam que o fluoreto se acumula na placa, em grande parte, ligado ao cálcio, principalmente quando se usa fluoreto com baixo pH, e outra parte estará presente naporção livre da placa. Ao sofrer um ataque ácido, o fluoreto de cálcio será liberado para a porção livre da placa.

1-) Dinâmica do Desenvolvimento da Lesão de Cárie

A cárie dental será conseqüência do desequilíbrio entre os fatores de desmineralização (ocorre dissolução do esmalte dental, ou seja, o mesmo perde íons Ca e P para o meio bucal em virtude da queda do pH para abaixo de 5,5, tentando atingir um novo estado de equilíbrio) e remineralização (quando há um restabelecimento das condições físico-químicas da cavidade bucal , onde a tendência é o esmalte ganhar íons Ca e P perdidos pelo processo de desmineralização). Estes fatores estão em função direta com as condições de um pH crítico (< 5,5) na boca.

Logo o potencial de desenvolvimento da cárie dental tem que ser discutido em termos de risco, em relação a:

  • Fatores do hospedeiro que possibilitam maior formação e retenção de placa;
  • Fatores salivares em termos de capacidade tampão e fluxo salivar;
  • Fatores microbiológicos em termos de capacidade de induzir a pH mais crítico;
  • Dieta do paciente em termos de freqüência e/ou retenção do açúcar na boca;

A avaliação destes fatores procurando diminuir seu papel negativo no processo de desmineralização e aumentar a ação positiva no de remineralização será de fundamental importância para que o uso do flúor seja o mais racional possível.

2-) Mecanismo de Ação do Flúor

O fato de que seu efeito na prevenção da cárie ter sido descoberto ingerindo-se água fluoretada, atribuiu-se ao flúor incorporado no esmalte a razão pela qual havia um menor número de dentes cariados nas regiões com água fluoretada. Difundiu-se então, o conceito de dente resistente à cárie em função da sua composição química do esmalte, e especificamente em relação ao flúor significaria que quanto mais F tivesse um dente menos ele seria solúvel aos ácidos da placa dental (cárie).

Hoje uma nova concepção relata como o flúor age controlando o processo de cárie. O flúor dinamicamente importante é aquele presente constantemente na boca, participando do processo de cárie e agindo diretamente no processo DES-RE (desmineralização-remineralização).

O flúor age reduzindo a solubilidade do esmalte por sua simples ação dinâmica no meio líquido ao nível da lesão de cárie do que pela sua posição estática, incorporado em concentração não significativa no esmalte. É o que ocorre quando se ingere açúcar e atinge-se na placa dental um pH < 5,5. Havendo a presença de F na placa, embora o dente perca Ca e P para o meio bucal, ele ganhará Ca , P e F do meio pelo fato de que este mantém-se ainda (pH < 5,5 > 4,5) supersaturante em relação ao produto de solubilidade da FA (fluorapatita).

Ocorre uma troca da perda de Ca e P na forma de HA (hidroxiapatita) pelo ganho de Ca e P na forma de FA. Na dinâmica do processo da cárie quando o pH tende a retornar ao normal, após fenômeno de desmineralização, condições supersaturantes em relação ao produto de solubilidade da HA são novamente restabelecidos, o que ativará o fenômeno de remineralização, aumentando a eficiência da reposição de Ca e P perdidos.

Atualmente é reconhecido que o flúor participa diretamente do processo DES-RE controlando o desenvolver do processo de cárie. Porém sua ação é muito mais terapêutica do que preventiva.

3-) Farmacocinética e Vias de Administração do Flúor

O importante é manter o flúor constantemente na boca. Para tal podem ser utilizados métodos chamados sistêmicose os tópicos.

Quando se utiliza um método sistêmico, a manutenção de flúor é feita da seguinte maneira: 1-) quando se ingere água fluoretada o flúor entra imediatamente em contato com os dentes no ato de ingestão. O flúordeglutido é absorvido pelo estômago e imediatamente retorna à cavidade bucal através da reciclagem pela saliva e fluido salivar; 2-) nos períodos entre as ingestões o flúor é mantido constante na saliva metabolicamente.

Assim, quando é paralisada a fluoretação da água, há perda do efeito cariostático do F, o que deve ser atribuído a sua não manutenção ao nível de placa dental para participar diretamente dos processos de desmineralização e remineralização.

Com relação aos métodos tópicos a manutenção de F na boca se faz de maneira análoga aos sistêmicos com uma única diferença. À semelhança dos sistêmicos o flúor é oferecido à cavidade bucal no ato de bochechar, escovar, assim como ocorre quando se ingere água, mastiga-se um comprimido de flúor ou usa-se flúor em gotas. Após certo tempo este F solúvel na saliva é eliminado da boca, portanto, é importante considerar qual o período do dia que reteria mais F por mais tempo (com certeza será à noite).

O método tópico depende da camada de fluoreto que se forma de Ca (CaF2) formada sobre o esmalte-dentina , a qual está em equilíbrio com a saliva. Quando se aplica F ao dente forma-se uma camada de CaF2 sobre o mesmo. Imediatamente após, íons Ca e P da saliva depositam-se sobre o CaF2 formando uma capa protetora de fosfato de Ca que reveste o fluoreto de Ca e, portanto, diminui sua solubilização no meio bucal. Quando o paciente ingere açúcar o pH na placa diminui, dissolvendo a camada de fosfato de Ca, expondo CaF2 o qual solubiliza-se parcialmente liberando o F para agir, reduzindo a desmineralização e ativando a remineralização. Assim, que o pH retorna ao normal o que restou do CaF2 é novamente revestido de Ca e P estando apto a participar do processo DES-RE.

A manutenção de uma camada de CaF2 sobre o esmalte-dentina é fundamental quando se considera o risco à cárie e o limiar de sensibilidade do paciente. Sendo assim, a associação de métodos passa a ter indicação racional nestes casos.

Concluímos que o paciente dispõe de métodos tópicos disponíveis no mercado, dos mais variados tipos como, bochechos, dentifrícios, vernizes, géis, balas e outros que contenham flúor. Também existem alguns produtos no mercado com posologia definida pelo próprio fabricante como, comprimidos, soluções, gotas, fluoretação de água etc.

A-) DENTIFRÍCIOS – método considerado o mais eficaz , de fácil utilização e abrangência. Isto se deve ao fato de que a freqüente exposição do esmalte dental ao flúor do dentifrício diminui a perda de minerais frente às variações de pH, favorecendo a remineralização. Fica claro que os dentifrícios com flúor são auxiliares na prevenção da cárie e que colocados à disposição no mercado brasileiro são satisfatórios. Atualmente, os dentifrícios fluoretados oferecidos à população estão sob vigilância sanitária, devendo manter uma concentração mínima de 600 ppm de F solúvel no produto. As maiorias deles apresentam em sua formulação entre 1000 a 1500 ppm de flúor, sendo que normalmente são fluoreto de sódio ou monoflúorfosfato.

B-) SOLUÇÕES PARA BOCHECHOS – este método deve ser usado em pacientes com média ou alta atividade de cárie. Para prescrevê-lo, temos de estar seguros de que o paciente tem condições para fazê-lo sem risco de deglutição da solução. Dependendo da atividade de cárie podemos variar a concentração de F para bochecho, desta maneira, aumentamos a concentração e freqüência do flúor na boca. As concentrações mais usadas são 0,05% diário ou 0,2% para uso semanal, sendo que esta pode ser indicada quando o índice de cárie do paciente for alto, mantendo um acompanhamento.

C-) VERNIZES COM FLÚOR – é um veículo de fornecimento com F em alta concentração e pode ser o método mais eficiente para superfície oclusal, pela aderência as fossas, sulcos e fissuras, permitindo maior incorporação de F pelo esmalte, inibindo a desmineralização, resultando em 50 a 70% da diminuição do índice de cárie. A diferença entre a aplicação de gel em moldeiras e de vernizes está na segurança, pois a concentração de F no sangue é inferior quando utilizado verniz em relação ao gel. Porém, temos que ter cuidados com a ingestão no uso destes métodos.

4-) Toxicologia do Flúor

Como não poderia deixar de ser, o flúor é tóxico. A toxicidade é dividida em aguda e crônica. Aguda relacionada à ingestão de uma grande quantidade de F de uma única vez, e crônica a de pequena quantidade durante um prolongado período de tempo.

Com relação à toxicidade aguda os parâmetros são de dose certamente letal (DCL) e dose seguramente tolerada (DST).

Quanto à toxicidade aguda a preocupação maior é com relação ao flúor em gota (NaF 1%). Precauções quanto a acidentes também devem ser tomadas em relação aos comprimidos de flúor. A preocupação maior é quanto à toxicidade aguda dos métodos tópicos. Em relação aos bochechos toda prescrição deve conter advertência quanto a finalidade.

Os sintomas de náuseas e mesmo vômitos é muito comum após a aplicação do F em gel. Isto decorre do fato de que sendo o gel ácido ocorre estimulação da salivação havendo deglutição do mesmo durante a aplicação. De tal maneira, que a quantidade ingerida será maior ainda se o paciente não cuspir exaustivamente. Essa quantidade excessiva de F atinge o estômago e transforma-se em HF, o qual ao ser absorvido pela mucosa gástrica, altera a permeabilidade da membrana provocando irritabilidade.

Algumas recomendações são sugeridas para aumentar a segurança da aplicação tópica de flúor:

* Utilizar pequena quantidade de gel por moldeira;

* Se possível, utilizar sugador durante a aplicação, pois alguns pacientes deglutem o gel;

* Após a aplicação solicitar para os pacientes cuspirem exaustivamente durante 30s a 1 min., sendo esta medida fundamental;

Com relação à toxicidade crônica do flúor, o único efeito conhecido da ingestão de doses pequenas é a fluorose dental (anomalia do desenvolvimento que afeta a estética do esmalte e cuja severidade depende da dose de flúor). Do ponto de vista de saúde geral, os primeiros reflexos são observados quando a concentração de F na água é 8 vezes superior ao ótimo (5,6 ppm no Brasil), caracterizando-se radiograficamente por radiopacidade óssea, porém sem qualquer sintoma clínico.

Logo, considerando que ao ingerir-se F pela água, durante a formação dos dentes, mesmo na concentração ótima já existe fluorose dental, esta será agravada se outras fontes sistêmicas de F forem utilizadas simultaneamente. A toxicidade crônica do F também se manifesta quando se utilizam comprimidos de flúor.

De modo geral todo método sistêmico de utilização de F para controle da cárie está envolvido com fluorose dental. Com relação aos métodos tópicos a preocupação maior seria com os dentifrícios fluoretados quando utilizados por crianças menores de 5 anos, onde 30% da pasta dental é ingerida por escovação.

Porém, a razão de não se relacionar fluorose dental com dentifrícios fluoretados talvez seja explicada pelo fato de que as pessoas rotineiramente escovam os dentes após as refeições e estando o estômago cheio a absorção do F é menor.

5-) Uso Racional do Flúor

A ação do F é participar diretamente do processo DES-RE (cárie) mantendo-se sob controle e que o risco a cárie é individual, o uso do flúor implica na razão da sua presença mais constante na boca em função da necessidade.

A princípio, o importante em termos de controle do processo de cárie é conseguir que o paciente mantenha um regime de alta freqüência e baixa concentração de flúor na cavidade bucal. O uso da pasta dental é ainda visto como unicamente um meio auxiliar à remoção dos restos de alimentos, placa dental e de conferir um bom hálito ao paciente, além de manter flúor constante na boca para combate à cárie.

De fundamental importância seria orientar o paciente para o uso de dentifrício fluoretado antes de dormir, o que permitirá a manutenção de flúor na boca por um período maior de tempo. Assim o uso de dentifrícios com flúor parece ser a medida mais simples e racional de se conseguir controlar o processo de cárie.

Quando consideramos maior a atividade ou risco à cárie, associa-se aos métodos de baixa concentração de flúor e de alta concentração e freqüência.

Concluindo, o importante é lembrar sempre que, utilizado isoladamente, o flúor reduz cárie dental, mas que somente um conjunto de medidas é que possibilitará o não desenvolvimento da cárie. Deste modo, com a associação de controle de placa-dieta e o uso racional do flúor, será possível não só impedir o desenvolvimento da cárie em todos os indivíduos, como fazer isto sem precisar justificar se fluorose dental representa ou não um problema de saúde.

6-) AplicaçãodosFluoretosnaClínica Restauradora

A compreensão de que a cárie dental é uma doença infecto-contagiosa e comportamental fez com que a sua forma de tratamento fosse repensada. Os procedimentos clínicos restauradores desenvolvidos e postulados por BLACK no inicio do século, mostram-se como tentativas mecânicas para solucionar apenas as seqüelas de um problema de etiologia multifatorial, resultando em um ciclo repetitivo de restaurações pelo conseqüente aparecimento de recidivas e novas lesões de cárie, deixando transparecer a ineficácia do tratamento restaurador no controle dos fatores causais da doença.

A forma de utilização dos fluoretos na clínica restauradora multiplica-se pela oferta de substâncias e materiais liberadores de F, cujo emprego depende da atividade de cárie apresentada pelo paciente. Esta atividade pode ser determinada de forma simplificada, através de um exame clínico onde se observa as lesões de cárie em sua aparência, localização e número. Diagnosticada a atividade de cárie, a utilização dos fluoretos se faz de forma mais intensa que em situações de ausência de atividade da doença, onde apenas o controle da predisposição à cárie é realizado com o uso de produtos de higiene bucal fluoretados.

A racionalização do uso do flúor na clínica restauradora é quase impossível face ao arsenal de materiais que o possuem em sua constituição. Entretanto, cada material possui suas limitações em termos de indicações e técnicas, e o flúor como qualquer outra droga tem seu potencial citotóxico e deve ter seu emprego baseado racionalmente, na atividade de cárie.

O flúor mostra-se como um agente terapêutico modulador da cárie dental. O contato do paciente com pequenas concentrações de flúor de forma freqüente dificulta a desmineralização e ativa a remineralização, além de inibir os microorganismos cariogênicos. Controlar a atividade de cárie do paciente constitui a fase inicial do tratamento restaurador. Para isto, são realizados procedimentos básicos de condicionamento ou adequação do meio bucal para reduzir os níveis de infecção e perdas minerais. Escavações em massa das lesões cariosas cavitadas com remoção de todo tecido cariado da junção amelo-dentinária, da dentina infectada e desorganizada, e o vedamento temporário destas cavidades com cimentos ionoméricos não só contribuem para o processo de adequação pelos objetivos propostos, mas também viabilizam a remineralização do tecido dental adjacente e subjacente à restauração provisória e bloqueiam o circuito metabólico das bactérias remanescentes com o meio bucal, paralisando a lesão de cárie.

Aplicações tópicas de flúor em consultório fazem parte do condicionamento bucal, podendo ser realizadas com frequência semanal.

Com tantos benefícios era de se esperar que a incorporação do flúor aos materiais restauradores fornecesse às restaurações uma nova conotação terapêutica. Os cimentos de silicato foram os pioneiros na incorporação de fluoretos em sua composição, pois os mesmos reduziam a solubilidade do cimento quando em água e durante a confecção do pó proporcionavam uma rápida fusão de seus constituintes. Posteriormente, observou-se que a incidência de recidivas de cárie era menor ao redor de restaurações com silicato, se comparada a outros materiais restauradores. O aprimoramento constante dos materiais restauradores fez surgir os cimentos de ionômero de vidro, unido a liberação de flúor dos silicatos, à resistência e adesão à estrutura dental dos cimentos de policarboxilato de zinco.

Ofluoreto de sódio contido nos C.I.V. constitui sua porção ativa em termos de liberação de flúor, enquanto os fluoretos de Ca e AI não são perdidos e mantém as propriedades de resistência deste material , as quais , por serem deficientes induziram a incorporação de componentes resinosos a estes cimentos. Surgiram os compômeros, materiais resinosos com capacidade de liberação de F. O flúor também encontra-se presente em outros materiais como resinas compostas, sistemas adesivos e sistemas para cimentação.

Omecanismo de liberação do F por estes materiais é complexo e pouco compreendido, sendo sua maior parte ocasionada por simples difusão, onde a quantidade liberada é inversamente proporcional ao tempo até tomar-se constante. Sendo os cimentos ionoméricos possuidores de maior potencial liberados de F que ionômeros resinosos, podem ser observadas zonas de resistência a desmineralização de 3 mm de espessura ao redor das restaurações ionoméricas.

7-) Conclusão

Tomando como base as afirmações colhidas e a análise realizada da opinião dos autores consultados, podemos concluir que:

*Os fluoretos presentes na placa bacteriana em pequenas concentrações diárias desempenham atividade terapêutica;

*Em baixa concentração o fluoreto aumenta o pH da placa pela inibição da produção de ácidos pelas bactérias;

*A sua presença interfere também na aderência microbiana ao esmalte dentário;

*Mediante os mecanismos de ação do flúor observados, não se justifica a não manutenção diária mínima de fluoretos na cavidade bucal, levando-se em consideração o risco do paciente e/ou comunidade a ser assistida;

Na clínica restauradora, o flúor está presente sob a forma terapêutica racional no controle da atividade da cárie dental sem riscos de fluorose dentária; assim é possível restabelecer a saúde bucal e reabilitar funcionalmente o órgão dental com maior longevidade das restaurações, contribuindo para o sucesso do tratamento restaurador.

Referências

*CALDAS Jr. , A. F.; POMPEU, J. G. F. Ação do flúor na placa bacteriana: uma revisão. copia@odontologia.com.br

*BARATIERI , Luiz N. et al. Dentística, Procedimentos Preventivos e Restauradores. Uso do Flúor. Ed. Santos, Santos — SP, 2º ed., 1998, Pág.43 -65.

*BUSATO , A L. 5. et al Dentística: restaurações em dentes posteriores. São Paulo , Artes Médicas, 1996 , Pág.304.

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Dr. Henrique Cesca

Cirurgião-Dentista

 Trindade do Sul, RS

Dr. Henrique Cesca é Cirurgião-Dentista em Trindade do Sul, RS. Possui graduação em odontologia pela UPF - Universidade de Passo Fundo, 2013.Especialista em Saúde da Família... Leia mais

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