Imagens Tirimensionais: Suas Implicações no Diagnóstico Diferencial e Plano de Tratamento

Resumo

Introdução: A Tomografia computadorizada vem sendo utilizada na prática da cirurgia paraendodontica, pois proporciona uma maior previsibilidade e planejamento do ato cirúrgico, minimizando assim as chances de insucesso do tratamento. Objetivo e revisão de literatura: O objetivo deste trabalho foi revisar a literatura discorrendo sobre os benefícios do uso da Tomografia Computadorizada Cone Bean na antes da como exame complementar antes da cirurgia paraendodontica. Conclusão: O uso da TCCB pelo cirurgião dentista, propicia a este um campo de visão com maior nitidez e fidelidade de imagem em três dimensões (largura, altura e profundidade) e o guia com maior precisão e previsibilidade ao ato cirúrgico.

Palavras-chave: Tomografia computadorizada, Cone Bean, Cirurgia Paraendodôntica.

Introdução

Um método rotineiramente usado para auxiliar o diagnóstico e tratamento de lesões perapicais é a radiografia periapical, porém, com essa técnica, estruturas anatômicas tridimensionais são comprimidas em imagens bidimensionais, resultando em superposição de estruturas de interesse diagnóstico [12].

Embora as radiografias panorâmicas e periapicais reproduzam detalhes aceitáveis no sentido mésio-distal, a observação no sentido vestíbulo-lingual é inadequada [25].

A tomografia computadorizada, devido às suas características, proporciona a visualização tridimensional de lesões patológicas e sua relação com estruturas anatômicas importantes [12].

Segundo CHIARELLI et al., (2006) [2] a tomografia computadorizada é um método auxiliar no diagnóstico, que permite a observação e a localização tridimensional de lesões císticas, dos dentes adjacentes e das estruturas anatômicas envolvidas e circunvizinhas, permitindo a realização do planejamento e do procedimento cirúrgico com maior precisão, alem disso a TCCB produz imagens tridimensionais a um menor custo e menor dose de radiação, permitindo um exame de realização mais fácil e com maior rapidez [3]. Sua tecnologia usa um feixe de radiação de formato cônico para adquirir uma imagem em volume com uma simples rotação em 360º, similar à radiografia panorâmica. Em seguida, com a ajuda de softwares, podem ser obtidas visualizações axiais, coronais e sagitais com cortes de 0,125 a 2 mm e reconstruções tridimensionais (3D). A capacidade de reduzir ou eliminar a superposição de estruturas adjacentes torna a TCCB superior à radiografia periapical [5 e 11], auxiliando no diagnóstico e avaliação pré-cirúrgica e apresentando benefícios em relação à tomografia médica e as radiografias periapicais [9 e 11].

Uma análise mais precisa e detalhada da anatomia do periápice de um elemento dental é de extrema importância quando se procura diferenciar desvio apical causado por instrumentação ao invés de canal lateral. Segundo CRUZ FILHO et al. (2009) [6], apesar da versatilidade dos sistemas de instrumentação e dos diferentes tipos de instrumentos disponíveis, evitar o desvio apical durante a biomecânica do canal radicular curvo continua sendo um desafio para o cirurgião-dentista. A severidade da curvatura do canal radicular é essencial para selecionar o instrumento e a técnica de instrumentação. O diagnóstico e o planejamento do tratamento endodôntico tem sido feito com o auxilio da radiografia periapical. Contudo, a precisão da imagem obtida por TCCB para identificar alterações anatômicas e patológicas reduz os resultados falso-negativos [7].

A tomografia computadorizada cone beam (TCCB) foi desenvolvida para aplicações odontológicas. [16], e sua capacidade de avaliar áreas patológicas e anatômicas em três dimensões no planejamento de cirurgia parendodôntica apresenta uma série de vantagens que merecem mais esclarecimentos.

Proposição

O presente estudo tem por objetivo avaliar o emprego de imagens tridimensionais como forma de auxiliar o planejamento e execução de cirurgias paraendodonticas, assim como atualizar os conhecimentos sobre tomada e processamento destas imagens pelo cirurgião dentista.

Discussão

Informar e atualizar o profissional da área odontológica a respeito da tomografia computadorizada, incluir importantes informações sobre aquisição de imagens, dose de radiação e interpretação do exame tomográfico, é de extrema importância para o cirurgião dentista, para que este, desenvolva uma análise precisa e detalhada antes de executar uma cirurgia paraendodontica.

As primeiras pesquisas sobre reconstruções da imagem radiográfica no âmbito da Medicina foram feitas por OLDERDOF em 1961 e por CORMACK e KUHL em 1963. O desenvolvimento do primeiro sistema de tomografia computadorizada para aplicabilidade clinica foi feito por meio de trabalhos desenvolvidos por Housfield e Godfrey na Grã-Bretanha em 1967. Os autores obtiveram uma tomografia computadorizada de uma peça anatômica (cérebro humano) e a imagem claramente demostrou a existência de um tumor cerebral, permitindo distinguir o contorno do mesmo e as massa cinza e branca do cérebro. As primeiras reconstruções foram obtidas em 1971 e o tempo para o processo eram de aproximadamente 80 minutos. Em 1974 na universidade de Georgetown, é instalado o primeiro tomógrafo computadorizado para o corpo todo, o que envolvia imagens do tórax e abdômen. As maiores vantagens desta técnica foram as mudanças na obtenção de informações de dados analógicos para dados digitais, eliminando a superposição de estruturas anatômicas e a capacidade de diferenciar tecidos moles e estruturas ósseas.

A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico é uma tecnologia recente que permite aos clínicos a aquisição de imagens 3D das diversas estruturas anatômicas.

Ao contrário da TC convencional, o scanner TCCB faz a aquisição dos dados em apenas uma rotação 360º em torno do paciente. Desta forma, a quantidade de radiação emitida numa TCCB é muito inferior ao de uma TC convencional, cerca de 1/3 da radiação emitida numa TC convencional. O tempo de execução é menor. Além disso o paciente encontra-se de pé ou sentado, posição muito mais confortável do que deitado. A qualidade de imagem é superior dado que são aparelhos destinados à medicina dentária, com a última tecnologia de scanner.

Os dados obtidos a partir deste sistema podem ser processados através de programas informáticos (software de imagem), sendo possível reconstruir imagens 3D sem distorções e com alto contraste, que podem ser manipuladas para mostrar diferentes densidades, ângulos, profundidades e espessuras e ser seletivas a determinados tecidos.

A tomografia computadorizada cone beam (TCCB) foi desenvolvida para aplicações odontológicas [16], e sua capacidade de avaliar áreas patológicas e anatômicas em três dimensões no planejamento de cirurgia parendodôntica apresenta uma série de vantagens como proporção 1:1 entre estrutura anatômica e imagem gerada o que permite uma fiabilidade muito grande nas medições, maior nitidez de imagem e possibilidade de diferenciação, por meio de software, entre tecidos moles e ou somente ósseo em três eixos de visualização (altura, largura e profundidade) o que permite ao cirurgião encontrar a real localização da lesão periapical e mensurar estruturas de interesse como tamanho da lesão e espessura de tábua óssea remanescente (Figura 1. Corte panorâmico 1:1 obtido por TCCB evidenciando lesão periapical no dente 11, Figura 2. Corte obliquo 1:1 obtido por TCCB evidenciando lesão periapical no dente 11 e realizando medições como comprimento de material obturador e diâmetro radicular através de software.).

O desvio apical pode ser avaliado por meio de sobreposição de radiografias, pelo sistema de muflas e pela tomografia computadorizada, tanto em canais

simulados em blocos de resina como em dentes naturais. O método radiográfico, apesar da vantagem de não ser necessário seccionar o elemento avaliado, não permite a avaliação tridimensional do canal radicular além do mais, a tomografia computadorizada possibilita a análise do desvio apical em 3D, sem destruição do espécime, com metodologia quantificável e reproduzível que oferece imagens detalhadas do canal radicular em diferentes planos sem perda de dados [1, 6, 10 e 22].

A TCCB, por possibilitar uma visão tridimensional, mostra com exatidão o sítio de desenvolvimento das lesões periapicais, permitindo diagnósticos fidedignos, facilitando o prognóstico em endodontia [18, 21, 26 e 27] (Figura 3. Corte obliquo 1:1 obtido por TCCB evidenciando lesão periapical na face palatina de incisivo central superior. Imagem gentilmente cedida pelo Prof. Danilo A. de Oliveira).

Apesar das vantagens da tomografia computadorizada [14, 19, 20 e 24] concordam que as limitações estão no alto custo dos equipamentos, possibilidade de alterações de imagem devido a objetos metálicos, como restaurações e risco associados ao uso de meios de contraste intravenoso. Patel mostrou que as imagens proporcionadas pela TCCB podem ficar comprometidas pela presença de metais na cavidade oral, resultando em projeções inferiores às das radiografias [19 e 20]. Além de eliminar as limitações encontradas nas radiografias, a TCCB proporciona visualizar a área desejada em vários planos ortogonais que auxilia no correto diagnóstico para o endodontista [13, 15 e 23].

LOFTHAG-HANSEN et al. (2007) [17] compararam as radiografias periapicais com as imagens em 3D da tomografia computadorizada cone beam (TCCB), em quarenta e seis dentes (pré-molares, primeiro e segundo molares) de um total de trinta e seis pacientes submetidos a duas radiografias periapicais em angulações diferentes e à tomografia. Os resultados mostraram que, nas radiografias periapicais dois pré-molares aparentavam ter duas raízes sendo que somente uma foi observada nas imagens da TCCB, e também, três molares superiores aparentando ter duas raízes enquanto nas imagens tomográficas foram encontradas três. Com respeito aos canais radiculares, 124 foram encontrados nas radiografias periapicais, enquanto que doze a mais (10%) foram vistas na tomografia computadorizada cone beam. Em suma, pode-se verificar que as informações referentes à TCCB auxilia na elaboração de um plano de tratamento correto, na condução de cirurgias paraendodônticas e na avaliação de patologias periapicais.

Considerações Finais

A tomografia computadorizada Cone Bean se mostrou um importante recurso auxiliar para a prática endodôntica, especialmente em casos complexos, como a localização de canais radiculares com o objetivo de planejamento para cirurgia paraendodontica, identificação e localização de lesões, avaliar áreas anatômicas nobres, reabsorções e fraturas radiculares e considerações anatômicas do periápice.

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