Documentação Odontológica: Proteção para o Cirurgião-Dentista

DOCUMENTAÇÃO ODONTOLÓGICA :

PROTEÇÃO PARA O CIRURGIÃO - DENTISTA

A documentação odontológica representa um material de grande valia para o cirurgião-dentista , no que se refere a prática clínica e aos casos de litígios que normalmente começam no ambiente de trabalho e podem terminar em tribunais de justiça . Quando se fala de documentação odontológica associa-se o termo ao prontuário odontológico que representa um instrumento de defesa para o profissional no caso de processos éticos , administrativos , civis  e criminais . Possuir o prontuário devidamente preenchido é uma obrigatoriedade e não impede que um processo de quaisquer natureza já citadas aconteça, mas este prontuário terá um papel fundamental e decisivo na defesa do dentista.

Vale a pena ressaltar que não existe modelo padronizado para o prontuário , o mesmo deve ser bem elaborado , não apresentar  termos técnicos em excesso e apresentar uma linguagem de fácil entendimento para qualquer pessoa que venha solicitá-lo . O prontuário precisa conter a assinatura do paciente ou do seu responsável legal para que sua validade jurídica não venha a ser contestada, pois o judiciário tem por costume aceitar como prova documental escritos com a anuência do paciente.

Existem dois tipos de prontuário odontológico : o prontuário digital e o prontuário escrito. Na medida que se fala em proteção contra litígios , os meios digitais ora são aceitos ou não pela justiça , por isso recomenda-se a confecção do prontuário escrito.

Segundo as orientações contidas no relatório final apresentado ao CFO pela Comissão Especial instituída pela Portaria CFO- SEC- 26 , de  24 de julho de 2002 na composição do prontuário escrito podemos destacar os seguintes documentos.

 Ficha clínica odontológica e suas respectivas seções :

• identificação do profissional ;
• identificação do paciente ;
• anamnese – representada por um questionário ;
• exame clínico – é dividido em extra-oral e intra-oral e neste último recomenda-se a utilização de odontogramas , um antes de iniciar o tratamento e outro após o término do tratamento ;
• plano de tratamento – parte em que se apresenta ao paciente as várias possibilidades de tratamento inclusive aqueles que o profissional na está apto a realizar , mas que outros especialistas podem fazê-lo , todos devem ser bem explicados , descritos detalhadamente quanto aos tipos de materiais a serem utilizados , elementos dentários e regiões bucais envolvidas. Esta seção corresponde ao termo de consentimento esclarecido;
• evolução e intercorrências do tratamento – parte em que deverão ser anotados, por extenso , todos os passos do tratamento executado , elementos dentários envolvidos , materiais utilizados , alterações do planejamento inicial , faltas às consultas e as orientações adicionais.

Outros tipos de documentos também fazem parte da composição do prontuário escrito e podemos citar:

• receitas – guardar cópia para si ;
• atestados – guardar cópia para si , respeitar o tipo de redação de acordo com a finalidade do atestado , cuidado , especial para não fornecer um atestado chamado de gracioso que constitui falsidade ideológica , crime art. 299 do Código Penal ;
• exames complementares – o principal é representado pelas radiografias, devem ser bem processadas, identificadas e arquivadas corretamente. Adotar o sistema de duplicação das mesmas e uma vez que sejam solicitadas entregar a cópia . Ainda , podemos citar os exames laboratoriais , fotografias  e modelos de estudo;
• orientação pós – operatório / higienização – guardar cópia para si ;
• abandono de tratamento caracterizado – comprovar o abandono de tratamento por telegrama fonado com cópia respeitando os prazos para pronunciamento do paciente ;
• contrato de locação de serviços odontológicos.

O prontuário odontológico permanece sob a guarda do cirurgião-dentista , mas o real proprietário é o paciente , por isso deve ser bem conservado e quando solicitado entrega-se uma cópia mediante assinatura de um recibo . O tempo de guarda do prontuário recomendado pela literatura é de 20 anos porém sugere-se guardá-lo por toda a vida clínica do profissional.

O prontuário odontológico está relacionado ao CEO ( Código de Ética Odontológica ) e ao CDC ( Código de Defesa do Consumidor ) . No CEO em seu  artigo 5º , é dever fundamental do cirurgião-dentista ter documentação registrada e conceder cópia ao paciente quando solicitado e  no CDC o cirurgião-dentista é um prestador de serviço e o paciente um consumidor amparado pelo artigo 14 em que o dentista para não ser responsabilizado tem que provar que o defeito inexiste ou é culpa exclusiva do consumidor e na maioria das vezes só pode fazê-lo através do prontuário odontológico.

O profissional que realizar seus trabalhos com consciência e estiver devidamente documentado para provar seus feitos dificilmente terá problemas com ações legais, e vale a pena lembrar que sempre devemos respeitar os desejos do paciente, suas limitações, estarmos disponível para uma conversa, um acordo e ter em mente que paciente satisfeito é a melhor carta de apresentação de um profissional.

Lucilia Dias Peixoto

Cirurgiã-Dentista

Especialista em Odontologia Legal

Perita Forense